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舟山市人民政府办公室关于印发舟山市政府投资项目管理实施细则(试行)的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-12 09:54:56  浏览:9340   来源:法律资料网
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舟山市人民政府办公室关于印发舟山市政府投资项目管理实施细则(试行)的通知

浙江省舟山市人民政府办公室


舟山市人民政府办公室关于印发舟山市政府投资项目管理实施细则(试行)的通知



各县(区)人民政府,市政府直属各单位:

《舟山市政府投资项目管理实施细则(试行)》已经市政府常务会议审议通过,现印发给你们,请遵照执行。









二○○六年二月十日





舟山市政府投资项目管理实施细则(试行)



第一章 总 则



第一条 根据《浙江省政府投资项目管理办法》和《舟山市人民政府关于加强政府投资项目管理的若干意见》,为进一步规范政府投资项目年度计划管理和项目建议书、可行性研究报告、初步设计审批以及竣工验收程序,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 政府投资项目是指利用市级政府下列资金进行建设的固定资产投资项目:

(一)财政预算安排的建设资金;

(二)纳入财政预算管理的专项建设资金;

(三)政府融资以及利用国债的资金;

(四)国际金融组织和外国政府的贷款、赠款;

(五)转让、出售、拍卖国有资产及其经营权所得的国有资产权益收入;

(六)土地使用权出让金;

(七)法律、法规规定的其他政府性资金;

虽不利用上述资金,但土地使用权通过行政划拨取得的项目也纳入政府投资项目管理。

第三条 政府投资项目实行项目储备制度。根据国民经济和社会发展中长期规划、区域规划、专项规划和发展建设规划,由政府有关部门和项目业主开展政府投资项目前期工作,并经市发改委组织咨询论证后列入政府投资项目储备库。

第四条 市发改委会同市财政局及有关主管部门,根据国民经济和社会发展中长期规划、重要领域发展规划和政府投资中长期计划的要求,提出年度政府投资项目建设计划建议报市政府批准。

第五条 政府投资项目应当编报项目建议书、可行性研究报告、初步设计和项目概算,其中总投资在500万元人民币以下的以及建设内容简单的项目,可以合并编报和审批项目建议书与可行性研究报告。

第六条 市级政府投资重点用于以下领域:

  (一)渔农业、水利、能源、交通、城乡公用设施等基础性项目;

  (二)教育、文化、卫生、体育、社会保障、生态建设、环境保护、资源节约等公益性项目;

  (三)科技进步、高新技术、现代服务业等国家和省重点扶持的产业发展项目;

  (四)政府公共服务设施项目。

第七条 政府投资项目必须组织竣工验收,对项目建设及资金使用等进行全面审查和总结。完善重大项目稽察制度,建立政府投资项目后评价制度,对政府投资项目进行全过程监管。

第八条 市级政府投资分别采取直接投资、资本金注入、投资补助、贴息等投资方式。

采用直接投资和资本金注入方式的项目审批按本程序管理。

采用投资补助、贴息方式且政府投资资金占项目总投资20%以上的项目审批也适用本程序。

采用投资补助、贴息方式且政府投资资金占项目总投资20%以下(不含)的投资只审批资金申请报告,项目立项按项目属性管理。

申请国家、省资金补助的项目,应根据国家、省有关规定执行。



第二章 年度投资计划管理



第九条 政府投资项目建设实行年度投资计划管理,年度计划分为续建项目计划、新建项目计划、预备项目计划三种计划类别。预备项目在计划年度内完成前期工作,具备开工条件,经批准可转为新建项目计划。

列入投资计划的项目,应当从政府投资项目储备库中选择。

第十条 续建项目是指已开工建设,并将延续到本计划年度的项目。

新建项目是指前期工作基本完成,建设条件具备,能在本计划年度内开工的项目。

预备项目是指正在开展前期工作,但尚不具备开工条件的项目。特别是工可未批复或资金未落实、用地手续未办理的项目。

第十一条 市政府各主管部门、市属企事业单位和各县(区)发改局根据全市发展规划和项目情况,衔接部门预算,于当年9月底提出所属的政府投资项目下一年度建设计划申请,报市发改委。

第十二条 年度政府投资项目建设计划申请应包括下列内容:

(一)项目名称;

(二) 项目法人名称;

(三) 建设内容和规模、建设周期;

(四) 项目总投资、年度投资;

(五) 资金来源;

(六) 使用单位名称;

(七)项目进展情况和其他应当说明的情况。

第十三条 市发改委汇总市级政府投资项目年度建设计划申请,经组织评估、论证或审核后,会同财政部门衔接政府年度预算及政府性债务收支计划,编制年度政府投资项目建设计划建议,报市政府常务会议审议。

第十四条 政府投资项目年度计划经市政府批准后,市发改委应及时下达年度建设计划,并通知相关部门和县(区)发改局。

第十五条 政府投资项目计划一经批准,必须严格执行,任何单位和个人不得擅自变更。

政府投资项目建设计划执行过程中,确需调整项目年度投资计划或增减政府投资项目的,由项目业主或其主管部门提出申请,市发改委经征求财政部门意见后制定调整方案,报市政府批准。

当年度政府投资总额在执行中有追加时,优先安排列入年度计划的预备项目。



第三章 项目建议书审批



第十六条 项目建议书应由市级部门、市属企事业单位或县(区)发改局上报或转报。

市级审批的项目建议书原则上应由具备工程咨询资格的机构编制。

省审批的项目建议书应由具备乙级及以上工程咨询资格的机构编制。

国家审批的或重大建设项目的项目建议书应由具备甲级工程咨询资格的机构编制。

第十七条 项目建议书内容主要包括:项目业主(或筹建单位)的基本情况、项目提出的背景、建设的必要性、拟建地址、拟建规模、主要建设内容、建设期限、投资估算、资金筹措意向以及经济和社会效果初步评价等。

第十八条 项目建议书上报或转报时需附以下相关材料:

(一)项目建议书文本及申请报告;

(二) 规划部门出具的是否符合城市或村镇总体规划的初审意见;

(三) 国土资源部门出具的用地初审意见;

(四) 政府投资、其他出资方及银行等金融机构贷款的意向意见;

(五)法律、法规规定的其他材料。

第十九条 上报市发改委的项目建议书,一般应由市发改委组织或委托符合资质要求的咨询中介机构进行咨询评估。

转报国家、省审批的项目建议书,由市发改委组织初审。

第二十条 市发改委在收到申请材料后,应及时向申请单位出具《舟山市发展和改革委员会政府投资项目(项建书)审批联系单》;

对申请材料齐全、同意受理的,应在联系单中注明受理时间,并承诺审批时限。项目建议书评估论证时间不计算在市发改委审批期限内,但应当将有关情况告知项目申请人;

对需补正申请材料的,应在联系单中注明需补正的材料。补正材料需相关行政许可和审批部门协助办理的,联系单应抄送相关部门;

对需延期办理的,应在联系单中注明延期原因;

对不予受理的,应在联系单中注明不予受理的理由。

第二十一条 市发改委在项目受理后6个工作日内(不含咨询评估时间)对是否同意立项进行批复。批准立项的批复文件主要内容应包括:

(一)项目建设的必要性;

(二)项目建设规模和主要内容;

(三)项目选址、拟用地规模及总体布局;

(四)项目总投资框算及资金来源;

(五)项目业主、建设工期;

(六)明确是否实施“代建制”;

(七)其他需要明确的事项。

第二十二条 根据市发改委批准的项目建议书,项目业主开展规划选址、土地预审、环评、资金筹措等前期工作,并进行工程可行性研究。



第四章 可行性研究报告审批



第二十三条 可行性研究报告由市级部门、市属企事业单位或县(区)发改局上报或转报。可行性研究报告应由具备相应资质的工程咨询机构编制。省、市审批的可行性研究报告应由具备乙级及以上工程咨询资格的机构编制,国家审批的或重大建设项目的可行性研究报告应由具备甲级工程咨询资格的机构编制。

第二十四条 可行性研究报告内容主要包括:项目建设的必要性、建设规模和主要内容、建设方案、资源要素配置等建设条件、投资估算和资金落实情况、项目业主、建设工期、招标内容、效益评价等。

第二十五条 可行性研究报告上报或转报文件应附以下相关材料:

(一)可行性研究报告文本及申请报告;

(二)规划部门的选址意见书;

(三)国土资源部门的用地预审意见;

(四)环保部门对项目环境影响评价文件的审批意见;

(五)金融机构的贷款承诺函以及财政部门出具的同意借款意见;

(六)财政部门和其他出资方的出资承诺证明;

(七)有关法律、法规规定应提供的相关材料。

第二十六条 可行性研究报告审批前应进行咨询评估,市发改委组织或委托符合资质要求的咨询中介机构进行论证评审,并出具评估报告或论证意见。

对经济、社会和环境有重大影响,资源消耗大以及涉及重大公共利益和社会公众普遍关注的项目,在可行性研究报告批复前,应当向社会公示,广泛征求社会各界和公众的意见,必要时可以采取听证会、征询会等形式,特别重大的项目还应进行专家决策咨询。

第二十七条 可行性研究报告咨询评估或论证评审的主要内容:

(一)符合国家法律法规;

(二)符合国民经济和社会发展规划、行业规划、产业规划、产业政策、行业准入标准;

(三)区域布局合理;

(四)合理开发并有效利用了各种资源要素;

(五)项目业主的实力和能力、项目的建设重要条件、生产条件、协作条件、工艺技术、设备选型分析;

(六)全面、充分分析论证项目的投资、经济效益、环境及社会影响、项目可能出现的风险等;

(七)项目对公众利益,特别是项目建设地的公众利益产生的影响;

(八)其他需明确的事项。

第二十八条 市发改委在收到申请材料后,应及时向申请单位出具《舟山市发展和改革委员会政府投资项目(工可)审批联系单》;

对申请材料齐全、同意受理的,应在联系单中注明受理时间,并承诺审批时限。可行性研究报告评估论证时间不计算在市发改委审批期限内,但应当将有关情况告知项目申请人;

对需补正申请材料的,应在联系单中注明需补正的材料。补正材料需相关行政许可和审批部门协助办理的,联系单应抄送相关部门;

对需延期办理的,应在联系单中注明延期原因;

对不予受理的,应在联系单中注明不予受理的理由。

第二十九条 项目业主根据可行性研究报告评估报告或论证意见,对报告进行修改完善后提交市发改委审批。市发改委对项目业主提供的相关材料的完整性和有关意见进行审查,6个工作日内予以批复。

第三十条 可行性研究报告批复的主要内容:

(一)项目建设的必要性;

(二)项目建设规模与主要内容;

(三)建设方案;

(四)项目选址及总体布局;

(五)公用工程及辅助设施;

(六)原材料及主要辅料供应;

(七)项目业主、总投资及资金来源;

(八)环保、劳动安全卫生及消防;

(九)项目评价及建设工期;

(十)建设项目的招标内容;

(十一)其他需明确的事项。



第五章 初步设计审查



第三十一条 项目业主依据批准的可行性研究报告,委托具有相应资质的设计单位根据相关的标准编制项目初步设计。设计单位应当严格按照有关规范,遵循估算控制概算,进行限额设计。

第三十二条 项目初步设计应由市级部门或县(区)发改局、市属企事业单位上报或转报。上报或转报文件应包括以下材料和附件:

(一)初步设计审批申请报告;

(二)初步设计文本;

(三)项目概算;

(四)项目批准文件、项目规划设计条件、相关专业审查意见;

(五)法律、法规规定的其他有关材料。

第三十三条 市发改委应委托符合相应资质的中介机构对项目初步设计方案进行审查,也可通过专家评审论证会的形式进行审查。

第三十四条 初步设计审查内容:

(一)是否符合国家和省有关设计规范、标准以及强制性条款;

(二)是否符合项目批准文件的要求;

(三)是否符合规划设计条件以及相关的专业规划要求;

(四)是否落实环境保护和资源利用等工程措施;

(五)是否符合社会公众利益、公共安全等要求;

(六)概算是否合理;

(七)是否符合法律、法规、规章规定的其他内容。

第三十五条 项目概算应委托具相应资质的中介机构进行审核。总投资概算不得超过可行性研究报告批准的总投资估算的10%(或绝对额500万元),否则可行性研究报告应当重新报批。

第三十六条 市发改委在收到申请材料后,应及时向申请单位出具《舟山市发展和改革委员会政府投资项目(初步设计)审批联系单》;

对申请材料齐全、同意受理的,应在联系单中注明受理时间,并承诺审批时限。初步设计审查和概算审核时间不计算在市发改委审批期限内,但应当将有关情况告知项目申请人;

对需补正申请材料的,应在联系单中注明需补正的材料。补正材料需相关行政许可和审批部门协助办理的,联系单应抄送相关部门;

对需延期办理的,应在联系单中注明延期原因;

对不予受理的,应在联系单中注明不予受理的理由。

第三十七条 项目业主根据初步设计审查和概算审核意见对初步设计进行修改后提交市发改委审批。

第三十八条 市发改委根据审查意见和初步设计修改情况,6个工作日内予以批复。批复内容主要包括:

(一)建设内容及规模;

(二)总平面布置;

(三)主要经济技术指标;

(四)结构、人防、电气、给排水;

(五)环保、消防;

(六)概算及资金来源;

(七)其他要明确的事项。

第三十九条 项目业主根据批准的项目初步设计和概算进行施工图设计并办理相关开工手续等。



第六章 项目竣工验收



第四十条 政府投资项目建设完工后,项目业主(代建项目为代建单位)应当及时进行工程结算,编制工程决算,经有资质的中介机构审核后,编制工程财务决算,报财政部门审批。

第四十一条 有关行业主管部门应依法及时组织工程质量、规划、环境保护、消防、建设档案等专项验收。各专项验收应尽量并联办理。

第四十二条 各项专项验收以及项目工程财务决算审批完成后,项目业主编制项目竣工报告报市发改委。市发改委或委托行业主管部门组织竣工验收。

规定由国家、省有关部门组织竣工验收的,从其规定。

第四十三条 市发改委在收到申请材料后,应及时向申请单位出具《舟山市发展和改革委员会政府投资项目(竣工验收)审批联系单》;

对申请材料齐全、同意受理的,应在联系单中注明受理时间,并承诺审批时限。组织竣工验收的时间不计算在市发改委审批期限内,但应当将有关情况告知项目申请人;

对需补正申请材料的,应在联系单中注明需补正的材料。补正材料需相关行政许可和审批部门协助办理的,联系单应抄送相关部门;

对需延期办理的,应在联系单中注明延期原因;

对不予受理的,应在联系单中注明不予受理的理由。

第四十四条 市发改委应在项目受理后6个工作日内对项目相关材料进行审查,出具竣工验收报告。

第四十五条 项目业主于竣工验收后及时向国有资产主管部门办理产权登记手续。代建项目由项目代建单位根据代建合同向项目业主办理资产交付手续。



第七章 附 则



第四十六条 县(区)政府投资项目审批管理程序可参照本细则执行。

第四十七条 本细则自发布之日起施行。


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因病理诊断而引发医疗纠纷的成因及预防对策

王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松


摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多,作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致,后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理,提高诊断水平,履行告知义务,加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu,Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued:①Strengthening hospital management;②Improving the ability of pathologic diagnosis;③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors;④Implementing the system of informed consent;⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis,medical dispute,countermeasure

病理诊断是疾病的最确切诊断,被誉为临床诊断的“金标准”,它决定了外科手术方式和手术范围,也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生,轻辄使患者延误治疗,重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错,甚至采取无过错原则救济病患的倾向,医疗的法制环境日趋严峻。近年来,因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验,分析典型案例,总结该类纠纷成因,并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有:①病理误诊,诊断过头——假阳性,诊断过低——假阴性;②漏诊,③其他明显过失,如丢失标本或标本编号错误[1];作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧,不同阶段对同一疾病存在不同认识;该类纠纷仅部分与医源性过失有关,更多的是与病理学自身的局限性有关。
(一)病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现,推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性,病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊,经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退,行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检,进一步确诊”。患者即到Z医院活检,诊断非霍奇金氏病(NHL)。患者入B医院,该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL,给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物,因患儿不配合及新生物易出血,活检未成功。1月后患儿转入我院,经对鼻咽部出现的新生物多次活检,最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊,提出异议。医疗事故技术鉴定认为:对患儿淋巴结活检病理切片,多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤,B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗,未违背医疗原则,该事件不属于医疗事故;但鉴于多家医院病理诊断不统一,建议请全省病理知名专家会诊,以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由,向法院提起诉讼,并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块,行剖腹探查,术中见右侧卵巢肿物,囊性,表面光滑,左侧卵巢未见异常,网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片,未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤,未见印戒细胞。三月后患者复查B超,发现左侧卵巢增大,行二探手术,病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术,延误了治疗为由,与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切,发现鳞状异型细胞,病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术,术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任,导致其人身损害为由提起诉讼,经历一审、二审,患者败诉,由于患者反复上访,该案件经历复审、再审,最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞,胞质丰富,在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊,为确诊是否属于转移癌,病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性,EMA阳性,淋巴瘤系CD3、CD4阳性,确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由,与医院发生纠纷,拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性:
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性:①假阴性,在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞,假阴性率一般为10%左右;②假阳性,在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”,假阳性率通常≤1%[3];③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化,有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中,在患儿鼻咽部出现后新生物,对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中,患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当,锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段,锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素,快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变,完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断,它只能是初步诊断,供临床参考;如案例2中,卵巢组织未见印戒细胞,不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中,粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植,如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查,即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌,或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐,经常发生各医生之间、医院之间,甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1,6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议,但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查,常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要,如案例4,经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中,若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查,即可确诊,可以避免后来的不良事件地发生。
(二)病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外,医源性因素是很重要的误诊原因,在涉及病理诊断的诉讼中,医院往往因为医源性误诊而承担民事责任,应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内,由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准,导致病理工作缺乏规范性,工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多,既涉及病理科,也涉及临床科室,如果管理不严,制度不落实,容易出错。从标本离开人体,多个环节均可引起诊断失误:①取材不当,导致漏诊,案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致,仅将病变卵巢送快速冰冻切片,未取腹膜种植物送病检;②固定不当,未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性;③固定或制片过程中标本污染;④丢失标本;⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解,导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关,否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全,取标本不规范。如一例诊断歧义,临床医生将将输卵管标本写成卵巢,给最后镜下阅片诊断带来困惑,但病理医师也未及时询问临床,导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌,但是取标本部位却是正常组织或组织破碎,这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作,当病理诊断与临床诊断发生歧义时,部分临床医师不负责任的责怪病理医师,患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外,临床医师对于外院病理报告过于信任,不重视本院病理医师的再次阅片诊断,是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌,到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊,患者以医大附院误诊误治为由,提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差,包括切片过厚,积压或变形,染色差,核质着色不良,有刀痕,折叠等;对切片染色差,平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚,导致细胞重叠,容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作,需要长期培养,避免思维片面,如1例甲状腺疾病,病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟,无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%,而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜,包膜内血管充血,内有癌栓,是典型的甲状腺乳头状癌,由于思维片面,导致误诊[5]。也有存在责任心不强,不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等,对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断,如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊;也有少数年轻病理医师过于自信,对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”,必须要严谨,不严谨的病理报告,特别是肿瘤外科治疗时,错误的诊断将导致不当的治疗,特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育,确保管理规范化 避免医源性过失,减少医疗纠纷,主要在于规范化管理,落实工作制度,加强工作责任心,长期教育结合定期质量检查,排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6],必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质,才能提高责任心,保证医疗质量;提高素质的教育不仅仅局限于医学知识,它还包括法律知识教育,只有依法行医,遵循规则,谨慎诊断,才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行,避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系,可以发现问题,解决问题,将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片,以确保切片的质量;诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度,可以提高病理诊断质量,确保医疗安全,降低医疗风险。
2.注重学习,积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展,病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查,病理医师应当及时更新知识,拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊,积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查,拓宽病理检查范畴,为临床提供诊疗依据,提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势,一例患者表现为肾病综合症,光镜下肾小球无明显变化,免疫病理检查阴性,因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变;再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务,也要确保诊断的准确性和可靠性,如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性,可以考虑子宫肿瘤,但是不能确诊一定是子宫肿瘤,正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者,落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益,保证医疗安全,医疗机构严格履行告知义务,获取患者书面申请。知情同意权有两个层面,其一是知情权,即医生向患者履行告知义务,使患者了解快速冰冻切片诊断有限性,存在误诊或漏诊可能;其二是自决权,患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性,一旦患者事后提出质疑和诉讼,如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错,显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片,也存在疑难病例,需要其他辅助检查方法或同行会诊,才能明确诊断,但加大患者的费用支出,这些必须要术前或检查前与患方取得沟通,获取书面同意,如案例4。
4.细致认真,加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通,是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况,或病理与临床表现不相符时,要主动联系临床医师,询问手术或取材情况,全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌,就是与病理医师进行充分沟通,结合患者高钙血症病史,进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的,临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时,明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小,注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况,对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告,坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断,不能发布猜测性诊断意见,必须根据镜下所见发表真实意见,对于细胞学检查,除非有明确的恶性细胞,一般需要三次检查才能确诊,不要贸然行事。对于不肯定性结论,可以进行描述性报告,建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率,减少医疗争议,又可以集思广益,提高病理医师的诊疗经验。案例1中,我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物,有其深刻而复杂的社会背景,对于医疗机构和病理医师而言,应增强责任意识和法律意识,积极适应社会变化,加强学习,积极开展新技术、新业务,提高自身病理诊断水平,减少误诊和漏诊,切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005,21(8):532-535

关于由中国建设工程造价管理协会归口做好建设工程概预算人员行业自律工作的通知

建设部


关于由中国建设工程造价管理协会归口做好建设工程概预算人员行业自律工作的通知



建标[2005]69号

各省、自治区建设厅、直辖市建委,国务院有关部门,有关协会:

  为贯彻落实《行政许可法》和我部《全面推行依法行政实施纲要》的要求,加强工程造价专业队伍的行业管理和整体素质的提高,确保工程概预算的编制质量,维护建设市场秩序,经研究并商各地和有关行业协会,我部决定由中国建设工程造价管理协会(以下简称中价协)对全国从事建设工程概预算的人员实行行业自律管理。中价协应按照行业自律的要求,做好相关工作,并尽快组织制定有关行业自律方面的制度和办法。各地区、各部门的有关机构要积极配合中价协,做好本地区本部门建设工程概预算人员的管理工作。我部标准定额司将做好指导监督工作。

中华人民共和国建设部
二○○五年五月九日